Organisme emprunteur :
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Personne en charge du dossier :
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Adresse postale :
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Tél : ________________________________ Fax :_________________________________
Adresse électronique :
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Date et lieu de retrait (l'acheminement de l'exposition est à votre charge) :
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Cadre d'utilisation de l'exposition:
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Date et lieu de retour de l'exposition (l'acheminement de l'exposition est à votre charge):
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Date, lieu et signature
A renvoyer à :
Eau Vive, 4 rue Victor Beausse. 93100 Montreuil, France.
Fax : 01 41 58 50 58
Validation des éléments retournés (En cas de vol et/ou déterioration du matériel d'exposition, un dédomagement vous sera reclamé) :
Pour Eau Vive : Pour l'organisme emprunteur:
En application de la loi du 6 janvier 1978, les informations demandées sont nécessaires au traitement du prêt de l'exposition par nos services et à l'usage exclusif de Eau Vive. En vous adressant au siège de l'association vous pouvez demander leur rectification ou leur suppresion.